История применения различных форм медицинской документации в амбулаторной стоматологической практике наполнена странными и неоднозначными событиями. Не исключение и реформа, которая ожидает стоматологов с 01.09.2025.
Для того, чтобы разобраться с тем, что произойдет, необходимо погрузиться в прошлое и настоящее, а далее – посмотреть в будущее.
Не вдаваясь в глубокие позиции прошлого века, начнем свой анализ с приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения».
Данный приказ предусматривал следующие формы в области стоматологии:
— Медицинская карта стоматологического больного (форма 043/у)
— Дневник учета работы врача-стоматолога (форма 039-2/у)
— Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма 037/у)
— Дневник учета работы врача-стоматолога-ортодонта (форма 039-3/у)
— Дневник работы врача-стоматолога-ортопеда (форма 039-4/у)
— Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (форма 037-1/у)
Данный приказ, просуществовав 8 лет, утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750. Однако, письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 N 14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030.
Таким образом, в период с 2009 года вновь была рекомендована к применению форма 043/у.
С 22.11.2011 года вступил в силу федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья).
Данным законом предусмотрено, что в обязанности медицинских организаций входит ведение медицинской документации в установленном порядке (п. 11 ч. 1 ст. 79 Закона об охранен здоровья). Утверждение порядка организации системы документооборота в сфере охраны здоровья, унифицированных форм медицинской документации, в том числе в форме электронных документов, и порядков их ведения отнесено к полномочиям Минздрава России (п. 11 ч. 2 ст. 14 Закона об охране здоровья).
Минздравом России установлены унифицированные формы медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях – они утверждены Приказом Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (далее – приказ № 834н). Период действия данного приказа с 09.03.2015 года по 31.08.2025. С 01.09.2025 данный приказ утрачивает силу, поскольку взамен вступает в силу Приказ Минздрава России от 13.05.2025 N 274н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков их ведения» (далее – приказ 274н).
Считаю важным произвести сравнительный анализ данных приказов:
В приказе № 834н предусмотрены следующие формы
(действует до 31.08.2025 включительно):
1) Учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».
В соответствии с п. 1 Порядка заполнения формы № 025/у (утв. приложением № 2 к приказу 834н), учетная форма N 025/у — является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.
Однако, в соответствии с п. 3 данного порядка, форма 025/у – «не ведется на пациентов(ок), обращающихся за медицинской помощью в амбулаторных условиях в специализированные медицинские организации или их структурные подразделения по профилям онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия, которые заполняют свои учетные формы».
Таким образом, общий принцип ведения медицинской документации в амбулаторных условиях предполагает обязательное ведение формы № 025/у, но в стоматологии она НЕ использовалась в силу ПРЯМОГО исключения из ее применения.
2) Учетная форма N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента».
В соответствии с п. 1 Порядка заполнения формы № 043-1/у (утв. приложением № 24 к приказу 834н), учетная форма N 043-1/у — заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «ортодонтия».
Таким образом, форма 043-1/у заполняется при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях по профилю «ортодонтия» в отношении как взрослых, так и детей.
ИНЫХ форм для амбулаторной стоматологической практики приказ 834н не содержит, в нем отсутствует какая-либо форма для медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь взрослым и детям по профилю «стоматология».
Поэтому за исключением профиля «ортодонтия», в стоматологических поликлиниках медицинская документация могла вестись на основании рекомендаций, изложенных в письмах Минздрава РФ, то есть на основе формы 043/у, утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 (причем возможно вести с произвольными отклонениями, так как указанная форма лишь рекомендована).
В приказе № 274н предусмотрены следующие формы
(действует с 01.09.2025):
1) Учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях».
В соответствии с п. 1 Порядка заполнения формы № 025/у (утв. приложением № 2 к приказу 274н), учетная форма N 025/у — является основным учетным медицинским документом медицинской организации (индивидуального предпринимателя), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению.
Однако, в соответствии с п. 2 данного порядка, форма 025/у – ведется в электронном виде или на бумажном носителе «при первом обращении пациента за медицинской помощью, за исключением пациентов по профилю «ортодонтия», а также беременных, рожениц и родильниц, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях по профилю «акушерство и гинекология»».
Таким образом, общий принцип ведения медицинской документации в амбулаторных условиях предполагает обязательное ведение формы № 025/у, но в данном случае исключением является ТОЛЬКО профиль «ортодонтия», исключения по профилю «стоматология» — НЕТ.
Указанное обстоятельство делает данную форму ОБЯЗАТЕЛЬНОЙ при оказании амбулаторной помощи ВЗРОСЛЫМ — зубными врачами, гигиенистами стоматологическими, врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами хирургами, врачами-стоматологами ортопедами (то есть кроме врачей-ортодонтов и врачей, оказывающих стоматологическую помощь детям).
При знакомстве с данной формой № 025/у важно отметить, что в ней нет типичной зубной формулы и тех обычно принятых разделов медицинской карты 043/у. Но в соответствии с п. 13, п. 14 Порядка заполнения предусмотрено, что «В раздел «Записи врачей-специалистов» вносятся записи врачей-специалистов путем заполнения соответствующих строк, при необходимости используются Вкладыши….В раздел «Медицинское наблюдение в динамике» вносятся записи о состоянии пациента при наблюдении в динамике, при необходимости используются Вкладыши в Карту».
Таким образом, данная форма предусматривает обязательность ее заполнения и дополнительную возможность использования «вкладышей», которые не имеют установленной формы и могут быть разработаны с учетом потребностей конкретных врачебных специальностей.
При этом важно отметить, что установленной формы медицинской документации по профилю «стоматология» при оказании амбулаторной помощи ДЕТЯМ – не принято. Таким образом, в отношении детей – продолжают действовать рекомендаций, изложенные в письмах Минздрава РФ, то есть на основе формы 043/у, утвержденной приказом Минздрава СССР № 1030 (причем возможно вести с произвольными отклонениями, так как указанная форма лишь рекомендована).
2) Учетной формы N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» – БОЛЬШЕ НЕТ.
По непонятным причинам данная форма ОТСУТСТВУЕТ в приказе 274н, то есть ввиду утраты силы приказа 834н с 01.09.2025 ранее утвержденная им форма по профилю «ортодонтия» приобретает статус рекомендованной (как детям, так и взрослым).
Для удобства понимания произведенной реформы ведения документации при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях представляют сравнительную таблицу:
| Форма | до 01.09.2025 (приказ 834н) |
с 01.09.2025 (приказ 274н) |
Комментарий о применении с 01.09.2025: |
| Форма 025/у (взрослые) |
ИСКЛЮЧЕНА для:
— ортодонтии — стоматологии
|
ИСКЛЮЧЕНА для:
— ортодонтии
|
Применяется в отношении взрослых по профилю «стоматология» + возможно использовать собственно разработанные вкладыши |
| Форма ортодонтическая 043-1/у (взрослые, дети) |
ПРЕДУСМОТРЕНА | ОТСУТСТВУЕТ | Утрачивает силу, переходит в «статус» рекомендаций как в отношении детей, так и взрослых |
| Форма стоматологическая 043/у (взрослые, дети) |
ОТСУТСТВУЕТ
|
ОТСУТСТВУЕТ | Взрослые – оформляется форма 025/у (с самостоятельно разработанными вкладышами)
Дети – используется рекомендованная форма 043/у |