Сложно обойти тему клинических рекомендаций, когда только ленивый не сказал свое мнение: «Они не обязательны!», и не услышал в ответ: «Ну да! Попробуй не выполни!»
Попробуем вместе порассуждать на эту тему.
Статьей 37 федерального закона № 323-ФЗ определено оказание медицинской помощи в полном соответствии с положениями и порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов.
В первом приближении клинические рекомендации (КР) — это лишь основа, а не полное выполнение, но на сколько в конкретном случае можно их не выполнить?
В практическом здравоохранении вопросов очень много.
Например, пациент лежит в хирургии для проведения плановой операции, а сопутствующий диагноз – сахарный диабет. Выполнение КР по хирургии допустим вопросов не вызывает, а вот выполнение КР по диабету – в полном объеме выполняем? Кетоны в моче тоже измеряем? Даже если тяжесть состояния не определяется этим сопутствующим заболеванием? Полагаете, что это надуманные вопросы, не имеющие отношения к практике? Нет! И я ниже объясню, почему.
Ну, или в послеоперационном периоде возникла прогнозируемая постгеморрагическая анемия. КР по анемии – выполняем в полном объеме? Со всеми ретикулоцитами и иными лабораторными исследованиями? Или можно отправить на диагностику и долечивание в амбулаторных условиях?
Или, например, КР по оказанию медицинской помощи матери в дородовом периоде, в родах и послеродовом периоде с рубцом на матке не содержит описание ситуации с несостоятельностью шва в послеоперационном периоде. КР по воспалительным заболеваниям органов малого таза – тоже эту ситуацию не описывает. Так где взять основу для действий врача? Несостоятельный рубец, послеродовый период, воспаление – чем руководствоваться?
И все эти вопросы продиктованы жизнью – где-то страховая компания в рамках ЭКМП (экспертизы качества оказания медицинской помощи) применила штрафные санкции, так как не измерили кетоны в моче и ретикулоциты в крови, а где-то пациентка считает, что потеряла репродуктивный орган потому, что было неверное лечение несостоятельного шва.
Официальных разъяснений на данную тему крайней недостаточно. Письмом Минздрава РФ от 24.01.2025 № 17-1/3007018-3891 совершена попытка что-либо разъяснить. Но что в данном документе? Из полезного: КР — это «ориентир для врача при оказании медицинской помощи в конкретной ситуации», КР – «не являются нормативным документом», КР – «вступают в силу со дня опубликования».
Некоторые СМИ уже поторопились окрестить данное письмо «Минздрав поставил точку в вопросе клинических рекомендаций!». Вот только точки как-то нет, одни многоточия…
Ведь в любом споре (например, в суде) судебно-медицинскими экспертами будет проводится анализ выполнения конкретных КР в конкретной ситуации. Почему? Потому что, у экспертов свои рекомендации (в данном случае методические рекомендации)
И в них, недостаток определен так:
Да и порядок проведения судебно-медицинских экспертиз – приказ Минздрава России № 491н определяет оценку оказания медицинской помощи с учетом клинических рекомендаций:
п. 9 приложения № 29:
В такой ситуации относиться формально к КР – не получится.
Я поддерживаю идею Минздрава принять некий «Порядок применения КР», но и он оставляет много неотвеченных вопросов.
По инициативе Л.М. Рошаля, медицинским палатам регионов дали возможность внести свои правки в проект приказа Минздрава РФ «Об утверждении порядка применения клинических рекомендаций». Медицинские юристы Свердловской области активно приняли участие по внесению правок.
Представляю основные идеи:
Указанные предложения были направлены для рассмотрения. Но до настоящего времени мы не знаем – в каком варианте будут приняты изменения, да и будет ли принят в целом такой порядок.
Пока же врачам остается работать по принципу максимального соблюдения клинических рекомендаций. Ну а в случае отклонения – нужно жесткое всесороннее мотивированное объяснение в медицинской документации о причинах отклонений, то есть исключить «я не знал» или «я не подумал». Желательно такое отклонение допускать по коллегиальногму решению – решением врачебной комиссии или консилиумом.