Есть достаточно сложный правовой вопрос, который звучит так:
Существует ли какой-то нормативный документ, который регламентирует необходимость консультации врача-терапевта перед оперативным лечением (в стационаре), показания для этой консультации и срок ее действия?
Ведь часто врача-терапевта вызывают врачи-хирурги и травматологи даже к здоровым и молодым людям, утверждают, что консультация врача-терапевта нужна всем перед операцией.
Ответ:
Нормативно-правового акта, который бы регламентировал необходимость обязательной консультации врача-терапевта перед оперативным лечением, нет. Однако, клиническими рекомендациями в большинстве случаев предусмотрено, что необходимость любого медицинского вмешательства (в том числе консультации врачей-специалистов) определяется состоянием (сопутствующим заболеванием) пациента. Вместе с тем, есть клинические рекомендации, которыми предусмотрено обязательная консультация врача-терапевта перед оперативным лечением.
Обоснование:
Ввиду отсутствия прямого регулирования данного вопроса полагаю важным провести анализ общих норм законодательства в сфере здравоохранения, определяющих организационные аспекты оказания медицинской помощи.
В соответствии со ст. 37 федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – федеральный закон № 323-ФЗ), медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи.
Положения об организации медицинской помощи:
Приказом Минздрава России от 02.12.2014 N 796н утверждено Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи (действует до 31.08.2025), а с 01.09.2025 вступает в силу приказ Минздрава России от 11.04.2025 N 185н «Об утверждении положения об организации специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи». Однако, ни действующим в настоящее время документом, ни будущим – вопрос о необходимом объеме обследований и консультаций не определен.
Порядки оказания медицинской помощи:
Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» (утв. приказом Минздрава России от 15.11.2012 N 922н) предусмотрено, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию (п. 11).
Однако отдельно оговорено, что при наличии медицинских показаний лечение проводят с привлечением врачей-специалистов по специальностям, предусмотренным номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (п. 12).
Номенклатурой специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование (утв. приказом Минздрава России от 07.10.2015 N 700н) предусмотрено 104 специалиста, в том числе по специальности «терапия».
Подобный подход закреплен и в иных порядках оказания медицинской помощи: приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология»; приказ Минздрава России от 09.06.2020 N 559н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)»; приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 931н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «нейрохирургия»; приказ Минздрава России от 12.11.2012 N 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия» и пр.
Следует отметить, что рекомендуемыми штатными нормативами профильных отделений (хирургического отделения, отделения травматологии и ортопедии и пр.) также не предусмотрено наличие врачей клинических специальностей (в ряде случаев штатными нормативами предусмотрены дополнительно лишь врачи-анестезиологи-реаниматологи).
Клинические рекомендации (КР):
Клиническими рекомендациями по заболеваниям хирургического профиля также не установлено обязательность консультации какого-либо врача-специалиста во всех случаях без исключений (из проанализированных мной).
Как правило, в клинических рекомендациях в разделе «Организации оказания медицинской помощи» предусмотрено указание на необходимость иметь организационные возможности для привлечения различных специалистов. Так, в КР «Язвенная болезнь» (публикация https://minzdrav.gov.ru/, 13.01.2025) в данном разделено предусмотрено, что «Каждая клиника, оказывающая помощь пациентам с острым ЯГДК должна располагать протоколом мультидисциплинарного ведения таких пациентов».
Кроме того, в ряде КР предусмотрен раздел «Иные диагностические исследования», в которых есть указание на привлечение иных врачей-специалистов при определенных состояниях. Так, например, КР «Острый аппендицит» (публикация https://minzdrav.gov.ru/, 24.11.2023) в данном разделе предусмотрено:
«- Пациенткам с подозрением на ОА рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-акушера-гинеколога с целью дифференциальной диагностики с гинекологическими заболеваниями [78].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств 5)
— Пациентам с подозрением на ОА и признаками обструкции или инфекции мочевыводящих путей рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-уролога с целью дифференциальной диагностики [78].».
Таким образом, необходимость проведения обязательной консультации врачом-терапевтом или врачом иной клинической специальности пациенту хирургического профиля обусловлено исключительно заболеванием (состоянием).
Однако, клиническими рекомендациями травматологического профиля, по ряду заболеваний (характеру травм) предусмотрено наличие консультаций врачами-специалистами по дополнительным критериям.
Так, в разделе «2.5 Иные диагностические исследования» КР «Переломы бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости)» (публикация https://minzdrav.gov.ru/, 20.01.2025), предусмотрено:
«Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде:
— консультация анестезиолога-реаниматолога: для определения наличия или отсутствия показаний к проведению интенсивной терапии и для определения возможности выполнения оперативного вмешательства;
— консультации нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;
— консультация хирурга: при подозрении на острую хирургическую патологию, подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота;
— консультация сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;
— консультация терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза), а также в рамках осмотра перед проведением оперативного лечения.»
Таким образом, при переломе бедренной кости (кроме проксимального отдела) если консультации хирурга, нейрохирурга, сосудистого хирурга должны иметь определенные основания (зависимость от подозрения на наличие патологии), то достаточным основанием для проведения консультации врача-терапевта (независимо ни от чего больше) является факт планируемого оперативного вмешательства.
В КР «Переломы проксимального отдела бедренной кости» (публикация https://minzdrav.gov.ru/, 10.03.2022), в разделе «2.5 Иные диагностические исследования», указано:
«Неотложные консультации специалистов в предоперационном периоде.
- Консультация врача-терапевта.
- Консультация врача анестезиолога-реаниматолога.
- Консультация врача-невролога — при наличии неврологических нарушений (нарушение сознания, нарушение речи, парез или плегия конечностей).
- Консультация врача сердечно-сосудистого хирурга — при выявлении тромбоза сосудов нижней конечности или признаках артериальной недостаточности».
Таким образом, при переломе проксимального отдела бедренной кости также обязательным в предоперационном периоде являются консультации врач-терапевта и врача анестезиолога-реаниматолога.
Несколько иной подход предусмотрен КР «Перелом костей голени» (публикация https://minzdrav.gov.ru/, 08.11.2021).
Так, в разделе «2.5 Иные диагностические исследования» предусмотрено:
«- Рекомендуется всем пациентам при подозрении на повреждение сосудисто-нервных пучков голени (на основе данных физикального обследования, жалоб пациента, данных УЗИ) назначить экстренную консультацию врача — сердечно-сосудистого хирурга, врача-нейрохирурга или иных специалистов (на выбор лечащего/дежурного врача в соответствии с показаниями) [7, 29] [1, 2, 11, 12].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)
— Рекомендуется учитывать в лечебной работе следующие показания к консультациям смежных специалистов:
— консультации врача-нейрохирурга: при повреждении или подозрении на повреждение нерва и сочетанной травме головного мозга;
— консультация врача-хирурга: при подозреваемой либо объективно диагностируемой сочетанной травме живота;
— консультация врача — сердечно-сосудистого хирурга: при сопутствующем повреждении или подозрении на повреждение сосудов;
— консультация врача-уролога: при повреждении или подозрении на повреждение органов мочеполовой системы;
— консультация врача-терапевта: при наличии сопутствующих заболеваний терапевтического профиля (по данным анамнеза) [7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5)»
Таким образом, в данных КР консультация врача-терапевта определяется фактом наличия сопутствующих заболевания терапевтического профиля.
Стандарт оказания медицинской помощи:
В соответствии с ч. 14 ст. 37 федерального закона № 323-ФЗ, стандарт медицинской помощи разрабатывается на основе клинических рекомендаций и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения, в том числе, медицинских услуг, включенных в номенклатуру медицинских услуг.
Таким образом, поскольку учет стандарта предусмотрен требованиями к организации оказания медицинской помощи, важно обратить внимание на частоту предоставления такой медицинской услуги, как прием (осмотр, консультация) врача-специалиста.
Так, например, приказом Минздрава России от 25.10.2023 N 575н (ред. от 30.07.2024) «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при переломах бедренной кости (кроме проксимального отдела бедренной кости) (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение) …», предусмотрены следующие медицинские услуги:
- Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния
| 1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| B01.024.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-нейрохирурга первичный | 0,0025 | 1 |
| B01.043.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-сердечно-сосудистого хирурга первичный | 0,005 | 1 |
| B01.044.001 | Осмотр врачом скорой медицинской помощи (врачом-специалистом) при оказании скорой медицинской помощи (медицинская услуга является взаимозаменяемой с медицинской услугой B01.044.002 «Осмотр фельдшером скорой медицинской помощи (специалистом со средним медицинским образованием) при оказании скорой медицинской помощи») | 0,8 | 1 |
| B01.047.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный (при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинская услуга является взаимозаменяемой с медицинской услугой B01.026.001 «Прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный») | 0,05 | 1 |
| B01.050.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-травматолога-ортопеда первичный | 0,14 | 1 |
| B01.057.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный | 0,02 | 1 |
Таким образом, усредненная частота приема (осмотр, консультация) врача-терапевта составляет 0,05, то есть в 5% случаев. При этом важно обратить внимание, что указанные услуги, предусмотренные стандартом, должны быть реализованы в период «Средней продолжительность лечения законченного случая (количество дней)», что по данному стандарту составляет 127 дней, причем в условиях оказания медицинской помощи: «вне медицинской организации, амбулаторно, стационарно».
Также примером может послужить приказ Минздрава России от 23.05.2023 N 258н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при послеоперационной вентральной грыже (диагностика, лечение и диспансерное наблюдение)», где в стандарте есть раздел «1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния» — предусмотрены следующие приемы (осмотр, консультация):
| 1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста | |||
| Код медицинской услуги | Наименование медицинской услуги | Усредненный показатель частоты предоставления | Усредненный показатель кратности применения |
| B01.015.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный | 0,067 | 1 |
| B01.037.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный | 0,033 | 1 |
| B01.057.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-хирурга первичный | 0,33 | 1 |
| B01.058.001 | Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный | 0,033 | 1 |
Таким образом, стандарт оказания медицинской помощи может послужить ориентиром в принятии решения о необходимости проведения консультация врачами-специалистами иного профиля. Но важно отметить, что только частота предоставления 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
Общий вывод:
На основании анализа требований ст. 37 федерального закона № 323-ФЗ следует, что основанием для привлечения врачами-хирургами, врачами-травматологами-ортопедами врачей иных специальностей (терапевта, кардиолога, нейрохирурга и пр.) являются только требования клинических рекомендаций по определенному заболеванию (состоянию, группе заболеваний).
При этом в основном для назначения таких рекомендаций лечащим врачам необходимо руководствоваться подозрением на наличие сопутствующей патологии, либо фактом ее наличия по данным анамнеза. Вместе с тем, в некоторых случаях встречаются особые ситуации, когда необходимость привлечения врача-терапевта (независимо от наличия или отсутствия сопутствующей патологии) определяется фактом планирования операции. Возможно есть иные основания для обязательных консультаций, что требует изучения всех профильных клинических рекомендаций.